Viimeisen vuosikymmenen aikana ensihoidossa on lisätty supraglottisten hengitystien hallintavälineiden käyttöä intubaation sijaan. Vuonna 2018 valmistui kolme kansainvälistä tutkimusta, joista varsinkin brittiläinen AIRWAYS-2 antaa aiempaa luotettavampaa tieteellistä näyttöä elvytyskäytännöistä.

 

Hengityksen hallinta elvytyksissä

Aikaisempi tutkimus sydänpysähdyspotilaiden hengitysteiden hallinnasta on perustunut elvytystilanteiden analysointiin jälkikäteen. Tämän lähestymistavan ongelmat ovat siinä, että aineistosta on ollut vaikeaa poistaa kaikkia potilaan selviytymiseen vaikuttavia tekijöitä. (Soar – Nolan 2013.) Esimerkiksi Japanissa vuonna 2013 tehdyn tutkimuksen mukaan pelkän maskiventilaation käyttö elvytyksessä olisi potilaan selviytymisen kannalta intubaatiota ja supraglottisen välineen käyttöä parempi menetelmä. Todennäköisesti maskiventiloitujen potilaiden ennuste oli jo alun perin parempi, eikä tällaisesta tutkimuksesta siten voi vetää pitkälle meneviä johtopäätöksiä. (Hasegawa ym. 2013.)

Britanniassa toteutetussa AIRWAYS-2 -tutkimuksessa tätä ongelmaa lähdettiin selvittämään toteuttamalla klusteroitu satunnaistettu tutkimus. Tutkimuksen ensisijainen tarkoitus oli arvioida, lisääkö supraglottisen välineen käyttö sydänpysähdyspotilaan mahdollisuuksia palata laadukkaaseen elämään ilman vakavia neurologisia vammoja. Tutkimukseen osallistui yli 1500 ensihoitajaa, jotka jaettiin satunnaisesti kahteen ryhmään. Ensimmäisen ryhmän (n=4407) strategia oli käyttää ensisijaisesti intubaatiota sydänpysähdyspotilaan hengitystien varmistamiseen ja toisen ryhmän (n=4882) strategia oli valita supraglottinen väline (i-gel®). Molemmille ryhmille jätettiin vapaus vaihtaa strategiaa oman harkinnan perusteella potilasturvallisuuden takaamiseksi. Potilaiden, joiden ilmatiet varmistettiin intuboimalla, selviytymisprosentiksi saatiin 6.8% ja i-gel®:iä käytettäessä selviytymisprosentti oli 6.4%. Tuloksen perusteella tutkijat tulivat johtopäätökseen, että potilaan selviytymisen kannalta ei ole väliä käytetäänkö intubaatiota vai supraglottista välinettä hengitystien varmistamiseen. (Berger ym. 2018.)

Myös yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa verrattiin intubaation ja supraglottisen välineen käyttöä elvytystilanteessa. Potilaiden selviytyminen 72 tuntia elvytyksestä oli intuboitujen potilaiden kohdalla hieman heikompi (15,4%) verrattuna niihin potilaisiin, joiden ilmatiet varmistettiin jollain supgraglottisella välineellä (18,3%). (Wang ym. 2018.) Ranskassa ja Belgiassa toteutetussa kaksoissokkotutkimuksessa verrattiin maskiventilaation ja intubaation vaikutusta sydänpysähdyspotilaiden selviytymismahdollisuuksiin ilman vakavia neurologisia vammoja 28 päivää sydänpysähdyksen jälkeen. Tässäkään tutkimuksessa ei intuboitujen potilaiden selviytyminen ollut parempaa, eli jopa pelkän maskiventilaation käyttö näyttäisi olevan potilaan ennusteen kannalta yhtä hyvä kuin intubaatio. (Jabre ym. 2018.)

 

Intubointi on hankala toimenpide

I-gel®:n käytön on todettu olevan helpompaa kuin intubaation. Sen käyttö ensiyrittämällä akuuttitilanteessa onnistuu suuremmalla todennäköisyydellä kuin intubaatio. (Duckett ym. 2013.) Sydänpysähdyspotilaan intubointi on vaikea paineen alla suoritettava toimenpide. Se on taito, jonka ylläpitämiseen tarvitaan paljon toistoja, jotta sen pystyy suorittamaan nopeasti ja turvallisesti. Riittävää määrää toistoja on kuitenkin vaikea saavuttaa ensihoidossa, jossa intubaatio on verrattain harvinainen toimenpide. Lisäksi Intubaatio sitoo kaksi hoitajaa koko toimenpiteen ajaksi ja painantaelvytys joudutaan keskeyttämään hetkeksi, siinä missä i-gel®:n käyttö onnistuu yhdeltä hoitajalta nopeammin ilman keskeytyksiä paineluun. (Berger ym. 2018.)

Intubaation tulisi onnistua ensimmäisellä yrittämällä, sillä komplikaatioiden todennäköisyys lisääntyy selvästi yrityskertojen myötä. Lukuisat epäonnistuneet yritykset ovat yhteydessä potilaskuolleisuuden nousuun. HUS:ssa on kehitetty protokolla sairaalan ulkopuoliseen anestesiaintubointiin, jolla pyritään maksimoimaan intubaation onnistuminen ensimmäisellä yrityskerralla. Protokollassa hyödynnetään tarkistuslistoja inhimillisten erehdysten välttämiseksi ja jokainen intubaatioprosessi noudattaa yhtenäistä toimintatapaa aina intubaatiopäätöksestä potilaan luovuttamiseen asti. Lisäksi intubaatiossa käytetään rutiinisti videolaryngoskooppia ja bougieta (pitkävartinen intubaatioputken ohjain). Lääkärihelikopteri FinnHEMS:ssä on kyseistä protokollaa käyttämällä saatu nostettua intubaation onnistumistodennäköisyys 98 prosenttiin aiemmasta 85 prosentin tasosta. (Nurmi 2017.) Vaikkei protokollaa käytetäkään elottoman potilaan intubointiin, kertoo se kuitenkin meille, että toimenpiteeseen erikoistuvilla yksiköillä ja toiminnan kehittämisellä voidaan saada selkeä parannus intubaation onnistumisprosenttiin.

AIRWAYS-2:ssa onnistunut ventilaatio kahdella ensimmäisellä yrityksellä saavutettiin intubaatioryhmässä vain 79 prosentilla potilaista. Intubaatiostrategialla potilas jäi myös useammin kokonaan ilman hengitystien varmistusta, joka kertoo omaa kieltään siitä, että intubaatio hankalana toimenpiteenä jää helpommin tekemättä. Intubaatiolla on kuitenkin paikkansa sairaalan ulkopuolisessa ensihoidossa. Tutkimuksen mukaan jo varmistetun hengitystien menettäminen tapahtuu supraglottisella välineellä kaksi kertaa useammin kuin intuboidulla potilaalla. On myös potilasryhmiä, joiden hengitysteitä ei esimerkiksi vammautumisen takia pystytä varmistamaan muutoin kuin intuboimalla. (Berger ym. 2018.)

 

Entä se aspiraatio?

Mahan sisällön joutuminen hengitysteihin on yleinen komplikaatio sydänpysähdystilanteessa ja intubaation tiedetään olevan ainoa keino, joka paikallaan ollessaan antaa varman suojan hengitysteille. I-gel® antaa myös suojaa aspiraatiota vastaan, mutta ei täysin poista sen mahdollisuutta. (Duckett ym. 2013; Wharton ym. 2006.) Paremman aspiraatiosuojan on ajateltu kääntävän vaakakuppia hieman intubaation suuntaan, mutta tutkimukset tuovat meille tässäkin asiassa uutta tietoa.

AIRWAYS-2:ssa tutkittiin myös komplikaatioiden yleisyyttä elvytystilanteissa. Supraglottisessa ryhmässä aspiraatio tapahtui 15,1 prosentissa potilastapauksista ja intubaatioryhmässä 14,9 prosentissa, eli kumpikaan menetelmä ei tässäkään suhteessa osoittautunut toista paremmaksi. Odotetusti intubaatioryhmässä aspiraatio tapahtui harvemmin hengitystien varmistamisen jälkeen, mutta koska tässä ryhmässä hengitystien varmistamiseen kului enemmän aikaa, tai se jäi kokonaan tekemättä, niin potilas ehti useammin aspiroida jo ennen kuin hengitystiet saatiin varmistettua. (Berger ym. 2018.)

 

Implikaatiot käytäntöihin

Uudet tutkimukset antavat vahvempaa näyttöä sille, että nykyinen Käypä hoito -suositus elvytystilanteen hengityksen hallinnasta on oikean suuntainen. Mikään yksittäinen hengitystien varmistamiskeino ei paranna potilaan ennustetta (Elvytys: Käypä hoito -suositus, 2016). Eniten sydänpysähdyspotilaan selviytymismahdollisuuksia parantaa aikainen defibrillaatio sekä laadukas ja keskeytymätön painantaelvytys. (Jenzer ym. 2013.) Kun käytetyllä hengitystien hallintavälineellä ei ole merkitystä, tulisi mielestäni strategiaksi valita se, joka vähiten haittaa defibrillaatiota ja painantaelvytystä. Isolle osalle ensihoitajista tämä tarkoittaa i-gel®:n, tai vastaavan toisen sukupolven supraglottisen välineen valintaa ensisijaiseksi varmistuskeinoksi.

Ensihoidossa täytyy jatkossakin olla saatavilla henkilöstöä, jotka kykenevät intuboimaan potilaan nopeasti ja turvallisesti sairaalan ulkopuolisissa olosuhteissa. Käytännössä tällaisia voivat olla riittävästi toistoja saavat lääkärivetoiset yksiköt, jolloin intubaatio tulisi ensisijaisesti jättää ensihoitolääkäreiden suorittamaksi toimenpiteeksi. Ensihoitajien tulisi intuboida vain siinä tapauksessa, jos muut varmistuskeinot eivät tuota onnistunutta tulosta ja lääkäriyksikköä ei saada kohteeseen tarpeeksi nopeastí.

 

Teksti Olli Makkonen. Hän on diplomi-insinööri, joka kyllästyi istumaan työkseen tietokoneella ja opiskelee nyt ensihoitajaksi. Makkosen oli aiemman tutkinnon takia mahdollisuus korvata opinnäytetyö asiantuntija-artikkelilla. Artikkeli valmistui Metropolia ammattikorkeakoulussa.

 

Lähteet:

Benger, Jonathan – Kirby, Kim – Black, Sarah, ym. 2018. Effect of a Strategy of a Supraglottic Airway Device vs Tracheal Intubation During Out-of-Hospital Cardiac Arrest on Functional Outcome: The AIRWAYS-2 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;320(8):779-791.

Dukett, Jay – Fell, Patricia – Han, Kyee – Kimber, Cheryl – Taylor, Christopher 2013: Introduction of the i-gel supraglottic airway device for prehospital airway management in a UK ambulance service. Emergencymedical journal. 31: 505-507

Elvytys. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2016 (viitattu 8.4.2018).

Hasegawa, Kohei – Hiraide, Atsushi – Chang, Yuchiaoym. 2013. Association of Prehospital Advanced Airway Management With Neurologic Outcome and Survival in Patients With Out-of-Hospital Cardiac Arrest. JAMA. 2013;309(3):257-266.

Jabre, Patricia – Penaloza, Andrea – Pinero, David ym. 2018. Effect of Bag-Mask Ventilation vs Endotracheal Intubation During Cardiopulmonary Resuscitation on Neurological Outcome After Out-of-Hospital Cardiorespiratory Arrest: A Randomized Clinical Trial.JAMA. 2018 Feb 27;319(8):779-787.

Jentzer, Jacob – Clements, Casey –Wright, Scott – White, Roger – Jaffe, Allan. 2016. Improving Survival From Cardiac Arrest: A Review of Contemporary Practice and Challenges. Annals of EmergencyMedicine December 2016, Vol.68(6), pp.678-689

Nurmi, Jouni 2017. Potilasturvallinen anestesiaintubaatio lääkärihelikopterissa. Finnanest 50(5). 404 – 408.

Soar, Jasmeet – Nolan, Jerry 2013. Airway management in cardiopulmonary resuscitation. Current Opinion in Critical Care: June 2013 – Volume 19 – Issue 3 – p 181–187.

Wang, Henry – Schmicker, Robert – Daya, Mohamudym. 2018. Effect of a Strategy of Initial Laryngeal Tube Insertion vs Endotracheal Intubation on 72-Hour Survival in Adults With Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;320(8):769-778.

Wharton NM, Gibbison B, Gabbott DA, Haslam GM, Muchatuta N, Cook TM. I‐gel insertion by novices in manikins and patients. 2008. Anaesthesia September 2008, Vol.63(9), pp.991-5

 

https://www.bmj.com/content/357/bmj.j1772.full

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2598715

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23576232

https://journals.lww.com/co-criticalcare/Abstract/2013/06000/Airway_management_in_cardiopulmonary_resuscitation.4.aspx

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2698469